Autor: dr sci.med. Milorad Jerkan
Povreda ramena je čest klinički entitet s koji se
susrećemo u lekarskoj praksi. Poseban problem predstavlja kod sportista zbog višestruke funkcije
ramenog dela i složenih anatomskih struktura.
Koštanu arhitekturu
ramenog zgloba čine tri kosti scapula, humerus i clavicula. U funkcionalnom
pogledu rame obrazuje pet funkcionalnih zglobova sinergijskog delovanja i to: sternoklavicularni, acromioclavicularni, subacromijalni, scapulotoracalni i glenohumeralni zglob.
Pasivni
stabilizatori zgloba ramena su fibrozno tkivne strukture, a funkcija zavisi od bazičnog kvaliteta njihovog tkiva i samog položaja
ramena u prostoru. Čine ga: labrum glenoidale, zglobna
kapsula, glenohumeralni ligamenti,
korakohumeralni ligamenti i tetiva m.
subscapularisa (delimično).
Aktivni
stabilizatori zgloba ramena su devet mišića koji preko ovog zgloba
prelaze, s tim da se dva mišića (m. deltoideus i
m. pectoralis major) funkcionalno razlikuju, što povećava broj mišića
koji učestvuju u aktivnoj kontroli zgloba ramena na dvanaest.
Osnovna
im je uloga izvođenja propulzivnih pokreta ali i
zaštita pasivnih struktura zgloba.
Po
anatomskoj podeli, mišići se
dele na: površne, duboke i periferne.
Površni
mišići su: tri snopa mišića deltoideusa, i u funkciji su primarnih
elevatora zgloba ramena, a pomažu im i m. pectoralis major, m. coracobrahijalis
i m. biceps brahi.
Duboku
grupu mišića čine: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres major
i m. subscapularis. Osnovna funkcija im je da skreću
glavicu humerusa prilikom podizanja ruke.
Periferni
mišići ramena pružaju se od grudnog koša do
humerusa (m. pectoralis major i m. latissimus dorsii). Ovi mišići se
sastoje od dugih niti, što omugućuje brzu i
snažnu ekstenziju ruke iz podignute pozicije.
Akromijalni luk grade dve anatomske strukture i to acromion i
fibrozni produžeci processusa coracoideusa ligamenta coracoideuma.
Veličina prostora kod normalnih ljudi iznosi između 7 i 14 mm. U ovom
koštanom međuprostoru smeštena je tetiva m. supraspinatusa koja klizi
između dva koštana masiva, što predstavlja jedinstveni primer u
artrologiji.
Pokrete zgloba ramena određuju oblici
zglobnih tela. Ovaj zglob je interakcija četiri bazična pokreta i
to: elevacija (fleksija i abdukcija), rotacija (spoljašnja i unutrašnja),
horizontalna fleksija i ekstenzija i forsirane depresije (ekstenzija iz
fleksije ili vertikalna abdukcija i abdukcija).
U sportovima kao što su: bacanje diska, kugle, koplja, kladiva,
rukomet, košarka, vaterpolo i svim igrama sa loptom
gde do izražaja dolazi biomehanički pristup bacanja, postoje četiri
osnovne faze koje razlikujemo (po Tullosu i Kingu):
Inicijalni položaj.
Pripremna
faza bacanja ili faza natezanja opruge.
Inicijalna
akcija ubrzanja ili faza akceleracije.
Faza
posle bacanja ili faza deceleracije.
Značaj ramena poetično je dao
Kessel:“Rame kod čoveka predstavlja interesantan
paradoks, iako poezija i proza obiluju metaforama o njemu kao nosiocu tereta,
to je samo njegova najmanje važna i najprostija funkcija“.
Plivačko rame
Plivačko rame je
karakteristična povreda ramena.
Javlja se kod plivača gde dolazi do istegnuća, ili
male naprsline supra-spinalnog mišića. Paralelno dolazi do istegnuća
(ili naprsnuća rotatora isprepletane grupe
mišića uključujući i supraspinalni mišić) tetiva i kapsule
koja okružuje rame i daje mu stabilnost na kuglastom zglobu. Pored
plivanja i vaterpola, plivačko rame se javlja kod košarkaša, rukometaša,
tenisera, ragbista, a često ga srećemo kod zidara, slikara, kao i kod
nekih fabričkih poslova i radova u kući.
Klinička
slika: Sindrom prenaprezanja ramena karakteriše se kroz četiri faze:
1.
faza – bolnost posle napora
2.
faza – bolnost na početku zagrevanja, gubi se
tokom igre i ponovo se javlja kod zamora
3.
faza – bolnost i u miru i u naporu
4.
faza – bolnost u mirovanju.
Lečenje:
konzervativno i to relaksacionim odmorom, fizikalnim procedurama, oralnim
uzimanjem analgetika, nesteroidnih
antiinflamatornih lekova (NSAIL) i infiltracija lekova u bolno rame.
Sindrom posezanja
Sindrom posezanja se javlja kod povrede
rotatora sa pojavom otoka i jakim bolom. Bol je
naročito izražen noću u gornjem i prednjem delu ramena. Slabost i bol pri pružanju ruke napred ili
na gore, ograničen pokret ramena naročito kada se ruka drži u stranu.
Akutne povrede mišića ramena
Akutne povrede
mišića ramena su muskulotendinozne povrede ramena sportista i tu spadaju
prvenstveno povrede m. deltoideusa, m. tricepsa, m. pecctoralisa majora i
tetive m. trapeziusa.
Povreda
je najčešće posledica direknog udarca ili
ekcesivni pokret pri mehanizmu bacanja. Ove povrede su češće kod
sportista sa posturalnim deformitetom. Statički položaj tela izaziva veliko trošenje mišića i
ligamenata i tako vremenom nastaju povrede.
1.
Akutne povrede deltoidnog mišića
Deltoidni mišić je
spoljašnji mišić ramena. Svojim mišićima ublažava
koštani reljef i daje mu oblinu. Sastoji se od
tri snopa: prednjeg, srednjeg i zadnjeg koji se međusobno razlikuju po
pripoju, pravcu prostiranja vlakana i po svom dejstvu. Široko ga okružuje
acromion, korakoid i velika kvrga humerusa, pa se tu dešava veliki broj povreda
poserbno kod sportita na šuterskim treninzima. S
obziroma na lokalizaciju lezije, povrede možemo podeliti na tri grupe:
Povrede
prednjih snopova m. deltoideusa – karakteristične
su za kraj retropulzije inicijalne faze ubrzanja. Javljaju se
kao rezultat suprostavljanja protivničkom igraču i snažnoj
antepulziji i abdukciji ruke koja baca loptu. Radi se
direkno o hvatanju za ruku šutera dok se lakat još uvek nalazi iza ramena.
Simptomi se odmah javljaju, bolovi se pojačavaju a pun
intenzitet postižu 10 sati posle povrede. Kliničkom
slikom dominira otok u prednjoj trećini deltoidnog mišića koji je
vidljiv, javlja se nemoć, abdukcija u prednjoj ravni, i jasno
ograničena osetljivost njegove prednje trećine. Lečenje
se bazira na klasičnim metodama sportske
traumatologije.
Povrede srednjih snopova m. deltoideusa –
retko se dešava, a suština povrede je u abdukciji ramena protiv otpora u
lateralnom planu. Početak tegoba
nije preterano izražen a klinički se manifestuju osetljivošću u
srednjoj trećini deltoidnog mišića i to pojavom bola i slabom
abdukcijom u lateralnom planu. Lečenje
identično povredama prednjeg snopa.
Povrede zadnjih snopova deltoideusa – dešava
se pri krajnoj antepulziji ruke. Mišić
je potpuno rastegnut vulnerabilan. Ova povreda se
javlja kod sportista koji nisu izvršili pravilnu pripremu za pucački
trening tkz. „pucačka ruka“. Lečenje
je identično prethodnim sa dodatkom
laseroterapije, impulsnog magnetnog polja i kombinacijom struja, a posle tri do
pet dana uključivanjem ultrazvuka.
Akutni
“grč” u ramenu javlja se kod bacača a suštinski se radi
muskulotendinoznoj povredi m. trapeziusa usled naglog istezanja aktivno
zgrčenog mišića sa rascepom manjeg broja
vlakana ovog mišića na uglu vrata.
2.
Akutna povreda m. tricepsa
Povrede
tetive duge glave ovog mišića su najčešće kod sportova gde
dolazi do nagle deceleracije ruke na kraja bacanja.
Kod naglog pokreta dolazi do avulzije njegovog scapularnog pripoja. Bol se prostire u posteriornom pazušnom naboru. Pri svakom
bacanju bol se povećava. Princip lečenja -
bazična terapija.
Luksacija ramena
Iščašenje
ramena nastaje kad kost nadlaktice (humerus) izleti iz zgloba i nađe se
obično ispred ili ispod ramena. U tom
slučaju ligamenti i ostala vezivna tkiva su istegnuta, ili
pokidana, a ponekad dolazi do povrede nerava i krvnih sudova ramena, što
izaziva utrnulost šake i gubitak cirkulacije u ruci.
Povreda
nastaje padom na ispruženu šaku ili ruku, direktan pad
ili udarac u rame, ili nasilno savijanje ruke preko glave. Najčešće
se javlja kod džudista, a često i u svim igrama sa
loptom usled nepažnje u igri. Dominira jak bol,
ograničen je pokret ramena, javlja se otok i podliv zbog unutrašnjeg
krvarenja. Praksa pokazuje da jednom iščašeno
rame uvek ostaje iščašeno rame.
Treba
raditi na jačanju mišića kako bi se
stabilizovale ligamentarne i tetivne veze. Kod sportista nestabilost ramenog
pojasa odnosi se na glenohumeralni i
akromioklavikularni zglob, a retko i sternoklavikularni zglob.
1. Luksacija glenohumeralnog zgloba
Luksacija može imati akutnu i hroničnu etiologiju. Nestabilnost
humeroskapularnog zgloba deli se u tri grupe i to: prema etiologiji, pravcu i
tipu. Najbolju podelu dali su: F. Russell i M. Warren:
A.
Tip-luksacija: 1. subluksacija i 2. subluksacija –
luksacija
B.
Pravac: 1. prednje, 2. zadnje 3. u više pravaca: a)
prednje – zadnje, b) zadnje – prednje i c) prednje – donje – zadnje
C.
Etiologija: 1. traumatske, 2. atraumatske i 3. voljne,
nevoljne, kongenitalne, neuromuskularne.
Subluksacije glenohumoralnog zgloba -
povećana pokretnost glave humerusa u glenoideu.
Nastaje najčešće padom na ispruženu ruku,
ili pri bacanju lopte, ali tada je zglob već u hroničnoj fazi
oboljenja. Subluksacija je samo uvod u luksaciju ramena.
Prema pravcu razlikujemo tri tipa: prednji, zadnj i više pravca. Može a i ne mora biti bolna, a dijagnoza se postavlja
radiografskim snimkom i arteriografijom ramena. Terapija je
konzervativna. Hiruška intervencija se radi u
izuzetnim slučajevima.
Luksacija
glenohumeralnog zgloba – često se javlja
kod sportista i to: džudista,
rukometaša, boksera i rvača. Javlja se kao posledica indireknog dejstva
sile, a najčešće do povređivanja dolazi direknim padom na opruženu ruku sportiste. Uticaj sile na glavu humerusa u
odnosu na glenoidu izaziva tri tipa luksacije glenohumeralnog zgloba i to:
Prednje
luksacije (ligamentum subcoraracoidea) – najčešća luksacija. Posebno se javlja kod sportista ispod 20. godina.
Mehanizam ove povrede je pad na ispruženu ruku. U kliničkoj slici dominira jak bol pa najčešće
sportista zdravom rukom pridržava povređenu ruku. Javlja se znak
„epolete“ fenomen opruženog otpora, kao i gubitak deltoidne
crte. Često kod ovih povreda može biti lediran i nervus
axillaris. Lečenje se karakteriše repozicijom i imobilizacijom od 21.dan. Recidiv je čest kod mladih
sportista što treba ožbiljno shvatiti i preventivno delovati.
Zadnje luksacije (ligamentum subacromialis) – retko se javlja
kod sportista. Mehanizam nastanka ove povrede je pad na ruku ispruženoj u polju sa laktom u punoj ekstenziji i
unutar rotiranim humerusom. Najčešće se dešava kod
rukometaša. Zadnje luksacije mogu nastati i kao posledica hiperlaksiteta
zadnje zglobne kapsule ili na bazi displastičnog
glenoida. Dijagnozu potvrđujemo radiografskim snimkom, a lečenje:
repozicija i imobilizacija 21.dan u spoljnoj rotaciji i lakoj abdukciji ruke.
Donje
luksacije (ligamentum axillaris) – nastaje usled pada glave nadlaktične
kosti koja pritisne akromion, zglobna čaura se razdere u axillarnom
predelu a glava je potisnuta ispod glenoidalne čašiće (ligamentum
axillaris), i nakon završenog procesa luksacije pada dole uz prsni koš, a iščašena glava se zaustavlja ispod korakoidnog
nastavka.
2.
Luksacija
sternonoklavikularnog zgloba
Ova
luksacija nastaje padom na rame. U tom trenutku
dejstvuje sila duž osovine ključne kosti, i pritiska rame na dole i nazad. Medijalni deo ključne kosti upre se u
prvo rebro a mehanizam poluge nakon odvajanja čaure kost pomakne ispred ili iznad prsne kosti. Pokreti u ramenu
postaju otežani, a bol je prisutna u predelu luksacije. Ovaj oblik luksacije se i najčešće sreće u
sportsk-medicinskoj praksi. Pomeranje ključne kosti dorzalno
izaziva pritisak klučne kosti na nervus vagus i
traheju.
3.
Luksacija
akromioclavikularnog zgloba
Mehanizam povrede može biti direktan i indirektan.
Najčešće u praksi srećemo direktan oblik koji usled pada na vrh ramena sile kompresije direkno usmerene dovode
scapulu prema dole i medijalno, a klaviculu prema gore. Bol je prisutan a
dolazi i do oštećenja hrskavice u oštećenom zglobu. Kod sile
jačeg intenziteta dolazi do distenzije zgloba i nema
promene u samom sastavu zgloba.Kod sile jače od 40. kp
izaziva istezanje acromioclavicularnog ligamenta, a sila jača od 80 kp
(prema Fressleru) isteže i ligamente conoideum i trapezoideum izazivajući
pravu luksaciju ovog zgloba.
Zbog velikog značaja ovog zgloba u sportsko-medicinskoj
praksi ima dosta različitih podela u literaturi. Mi
predlažemo sledeću:
Prvi
stepen – radi se o bolnoj distenziji mekih struktura
acromioclavikularnog zgloba, sa očuvanim
integritetom zgloba.
Drugi
stepen – dolazi do prekida ligamentuma akromioklavikulare, sa postojanjem lakšeg oblika denivelacije koštanih okrajaka
zgloba i pojavom subluksacije.
Treći stepen – potpuna ruptura svih
ligamenata uz kompletno razdvajanje klavikule i akromiona odnosno luksacije
zgloba.
Lečenje
prvog i drugog stepena je isključivo konzervativno uz odlične
rezultate i elektroterapeutske kombinacijone metode:
a)
impulsno magnetno polje, biostimulativni laser, kineziterapija, vakus,
b)
impulsni ultrazvuk,
interferentne sruje, masaža vezivnog tkiva, kineziterapija,
c)
interferentne struje, kriomasaža, kineziterapija, sonodinator,
d)
interferentne struje, elektroforeza novokaina i kalijum jodida, masaža
vezivnog tkiva, kineziterapija.
Dok kod trećeg stepena autori se razilaze u stavovima dok
su jedni za obavezan operativni zahvat, dotle drugi ističu odlične
rezultate postignutim konzervativnim lečenjem luksacije
acromioclavicularnog ligamenta.