Autor: dr sci.med. Milorad Jerkan
Povreda ligamenta kolena je, u poslednje vreme kod
sportista, u porastu. U sportskoj literaturi
odomaćio se termin sportsko koleno. Sveže povrede
ligamentarnog aparata kolena u suštini predstavljaju teške distorzije kolena,
koje ako se neadekvatno leče vremenom izazivaju teška oštećenja
kinematike kolena Prema Bousqet-u pod teškom distorzijom
kolena podrazumeva se: izolovana povreda LCA; izolovane povrede
zadnjeg unutrašnjeg ugla ili popliteusa, izolovane povrede zadnjeg unutrašnjeg
ugla sa dezinsercijom meniskusa i najmanje dve ili više povrede kapsulo
ligamentarnog aparata kolena.
Povrede ligamenata kolena najčešće se javljaju kada
dođe do prekoračenja pozicije stabilnosti kolenog zgloba usled
prekomerne nekontrolianosti kinematičke energije. Ova
energija može biti egzogenog i endogenog porekla. Analizirajući
koleno najopasnij povrede se dešavaju kada dođe do prekoračenja
pozicije stabilnosti bez mogućnosti
izbegavanja ekcesivne kinematičke energije. Tada se kost i ligamenti
ponašaju kao visceroelastični sistem kod
koga u zavisnosti od brzine elongacijone sile dolazi do interligamentarnih
ruptura, dok su male brzine praćene otrgnućima koštanih ligamentarnih
pripoja.
Mehanizam dejstva sile koji izaziva oštećenje kapsulo ligamentarnog
aparata kolena zavisi od vrste dejstvujuće sile,
odnosno mesta njegovog dejstva i položaja u momentu delovanja sile. Na osnovu iskustva direkne sile daju uvek teže povrede nego li
prekomerni pokreti.
Mehanizmi povređivanja su: a) mehanizam čistog valgusa, b) mehanizam
čistog varusa, c) mehanizam valgus – spoljašnja rotacija, d) mehanizam
varus – unutrašnja rotacija, e) mehanizam hiperekstenzije i f) mehanizam
delovanja u sagitalnoj ravni.
Nestabilnost kolena je
gubljenje ravnoteže usled, bežanja centra gravitacije izvan tačke oslonca.
Bousqet razlikuje četiri vrste nestabilnosti kolena: a) refleksna nestabilnost,
b) mehanička nestabilnost, c) funkcionalna nestabilnost, d) dinamičke
nestabilnosti.
Rotatorna netabilnost nastaje usled podele tibijalnog platoa na četiri kvadranta i uslovljava podelu rotatorne
nestabilnosti na četiri grupe: a) anteromedijalne rotatorne nestabilnosti,
b) anterolateralne rotatorne nestabilnosti, c) posterolateralne rotatorne
nestabilnosti, d) posteromedijalne rotatorne nestabilnosti.
Složena nestabilnost ne
postoji jedinstveni pristup u nastanku složene nestabilnosti kolena.
I pored toga što postoje oprečna shvatanja o
podeli koju je dao Kennedy mi ćemo je ovde prezentirati. Deli se u tri
grupe i to: a) složene anteromedijalne – anterolateralne rotatorne
nestabilnosti, b) složene anterolateralne – posterolateralne rotatorne
nestabilnosti, c) složene anteromedijalne – posteromedijalne rotatorne
nestabilnosti.
Hronične ligamentne povrede kolena nazivaju se hroničnom nestabilnošću
kolena. Witvoet je definišući
nestabilnost duhovito rekao da je nestabilnost ono što pacijent subjektivno
oseća, a laksitet kolena je ono što ćemo mi svojim pregledom
objektivno ustanovimo.
Dijagnostika povrede ligamentarnog aparata kolena se postavlja na osnovu:
a) ispitivanje povređenog o načinu povređivanja, b) fizikalni
pregled, c) pregled u opštoj anesteziji, d) radiografski snimak kolena, e)
artroskopski pregled, f) ispitivanje povređenog o načinu
povređivanja.
Povrede ligamenta kolena u sportskomedicinskoj praksi po učestalosti na prvom mestu su kolateralni ligamenti, pa slede prednji
ukršteni ligamenti i na kraju zadnji ukršteni ligamenti.
Kolateralni ligamenti kolena – imaju zadatak da se
suprostavljaju silama koje teže da sa jedne ili druge
strane razdvoje kondile femura i tibije. Povrede medijalnog kolateralnog
ligamenta javljaju se u tri stepena u zavisnosti od težine povređivanja:
a) Prvi stepen – to su distenzione povrede (elongacione distorzije) kod
fudbalera i skijaša. Povreda je praćena oštrim bolom, ali
sportista nastavlja sa sportskom aktivnošću. Za ovu povredu
karakteristični su bolovi u toku noći i
sportista ne može da spava, prisutnost palpatornog bola na kondilijarnim
pripojima ligamenata (tkz. smučarska tačka) bolna osetljivost se
pojačava usled forsirane abdukcije potkolenice a zglobni prostor je
neosetljiv i bez znakova ligamentarne nestabilnosti.
b) Drugi stepen – povrede ovog stepena odlikuju se delimičnim rascepom
ligamenata (laceraciona distorsia) javlja se najčešće na medijalnom ligamentu i sa neposrednom pojavom otoka zbog
prisutne hemoragije. Bolna osetljivost je najčešće na
jednom od ligamentarnih pripoja koja se pojačava laterizacijom
potkolenice, naročito na spoljnu rotaciju u lakoj fleksiji. Nekad je
izražena lateralna nestabilnost lakšeg stepena ali ne
kod ekstenzije već fleksije od 10. stepeni jer
tada dolazi do relaksacije prednjeg ukrštenog ligamenta.
c) Treći stepen – povrede ovog stepena su i najteže to su
najčešće rupturacione distorsie. U trenutku
povređivanja sportista oseti žestok bol uz utisak da je iščešeno
koleno. Pri pokušaju da nastavi sportsku aktivnost
sportista ima osećaj da će mu potkolenica
skliznuti ispod femura prema unutrašnjem delu. Pojavljuje se otok (hematros),
izražena palpatorna bolna osetljivost na gornjem ili
donjem pripoju, a nekad i duž celog ligamenta. Zbog potpunog prekida ligamenta nema refleksnog spazma, a bol se pojačava na pokušaj
lateralizacije potkolenice.
Kod nekih autora srećemo i četvrti stepen povrede ligamenata gde
porede povrede kolateralnog ligamenta dolazi i do povrede i prednjeg
ukrštenog ligamenta. Javlja se odmah otok i krvni izliv, kao
i znaci lateralne nestabilnosti pri punoj ekstenziji.
Ukršteni
ligamenti kolena – direkno se suprostavljaju silama koje nastoje
da razdvoje zglobne površine femura ili pomere tibiju
ispod femura napred ili pozadi.
Prednji ukršteni ligament – (ligamentum cruciatum anterior) dug je oko 4 cm
i zategnut je u punoj ekstenziji pri fleksiji od 20 do
50 stepeni. Najčešće se povređuje sa
medijalnim kolateralnim ligamentom i to najčešće u abdukciji,
hiperekstenziji, hiperfleksiji, i spoljašnjoj rotaciji. Prednja
ukrštena veza se često prekida dejstvom posebnog mehanizma pri povredama
medijalnog meniskusa, a u slučaju blokade kada se koleno forsirano
ekstenzira preko interponiranog tkiva. Istegnuće
ligamenta, a posebno prednje ukrštenog je česta sportska povreda. Njegov osnovni zadatak je da poveća stabilnost kolenog zgloba.
Istegnuće ligamenta se relativno brzo rešava, dok naprsnuća sa sobom povlače i kidanje hrskavice kolena (meniskusa,
najčešće medijalnog). Povreda nastaje usled jakog i
silovitog udarca u koleno i iskretanja kada je koleno savijeno i
hiperekstenziji (kada je ispruženo). Ova povreda je česta u
kontaktnim sportovima, u sportovima sa loptom, u zimskim
sportovima, a ligament se može pokidati i nehotičnim saplitanjem i
gaženjem fudbalske ili teniske lopte. Javlja se bol, otok, i
krv unutar kolena. Kretanje je ograničeno, javlja
se ukočenost kolena. Koleno je nestabilno, a simptomi se
mogu razviti za nekoliko sati. Ovo su najteže
povrede za ovaj ekstremitet, jer ligamenti pojačavaju stabilnost kolenog
zgloba, ali na žalost i česta pojava i najčešće se operativnim
zahvatom završavaju
Zadni ukršteni ligament
- (ligamentum cruciatum posterior) je po sastavu
čvršći od prednjeg ligamenta. Prilikom ekstenzije
kolena zateže se zadnji deo, a prilikom fleksije prednji deo ligamenta. Pri spoljnoj rotaciji potkolenice zateže se zadnji deo, a pri
unutrašnjoj rotaciji potkolenice pod tenzijom je ceo ligament. Povreda
ovog ligamenta nastaje forsiranom spoljnom rotacijom femura
sa fiksiranim stopalom i kolenom u fleksiji i adukciji. Povreda može
nastati i forsiranim pomeranjem potkolenice unapred pri flektiranom položaju ili pri padu na flektorno koleno, kada sile deluju na gornji
deo tibije. Povrede ukrštenih ligamenata prvog i drugog
stepena mogu se prevideti jer simptomatologija nije jasna. Povrede
trećeg stepena su praćene jačim bolom, nesposobnošću
pokreta, otokom sa jasno izraženom
nesdtabilnošću. Abdukcioni test sa otvaranjem
medijalne pukotine zgloba ekstenziji govori u prilig rupture prednje ukrštene
veze a dijagnoza se postavlja artorafskim ili artroskopskim nalazom.
Zadnji ligament – (ligamentum posterior) pojačava zadnju zglobnu
čauru kolena i suprostavlja se silama
hiperekstenzije (maksimalna zategnutost javlja se u ekstenziji) U težim
slučajevima ovi mehanizmi mogu uzrokovati avulzione prelome tibijalnih
bodlji ili avulzione rupture ukrštenih ligamenata.
Lečenje svežih ligamentarnih povreda u akutnoj
fazi je operativnim putem i to odmah, jer funkcionalni rezultati su mnogo bolji
nego li operativni zahvati kod hronične nestabilnosti.
Autor: dr sci.med. Milorad Jerkan
Povrede meniskusa kolena je najčešća
povreda u sportsko - medicinskoj praksi. Mehanizam
povrede
meniskusa je složen. Najčešće do povrede dolazi
usled delovanja sila rotcije, fleksije, ekstenzije, abdukcije i kompresije. U
suštini radi se o oštrim snažnim iznenadnim rotacijama, direknim udarima,
obuzdavajućim pokretima zadnje medijalne kapsule i to usled zatezanja
semimembranozusa ili prednje lateralne kapsule pri
fleksiji tibije i kretanju femura napred, odnosno pri forsiranoj fleksiji
kolena.
Meniskalna pukotina može biti:
Longitudinalna pukotina meniskusa je
karakteristična da se nalazi vertikalno na
površini plato tibije i javlja se najčešće kod mladih osoba. Najčešće se javlja u sportu. Javlja se kao
kompletna ili nekomletna povreda meniskusa i paralelno
se pruža dugom ivicom meniskusa i razdvaja cirkumferencijalna vlakna. Pukotina
srećemo i duž periferije meniskusa ili usamom
središnjem delu.
Horizontalna pukotina karakteristična je za starije osobe sa degenerativnim promenma na meniscusu. Položaj pukotine je
paralelno sa gornjom i donjom površinom meniskus. Kada
dođe do povrede postoji mogućnost podele meniskusa na
dva dela gornji i donji.
Kliničkom slikom dominiraju
različiti simptomi. Sama inicijalna povreda
praćena je izlivom koji sportista ne mora odmah da primeti već sutra
dan. Bol je konstantan i prisutan je duž medijalnog ili
lateralnog dela zglobne pukotine kolena.
Četri osnovna simptoma povrede meniskusa su:
Nestabilnost se karakteriše intermitentnim
promenama (na jednom meču oseti nestabilnost da
bi sutra dan imao utisak da je sve uredu, lokalizovana je između femura i
tibije (interponira). Ova nestabilnost se razlikuje od
nestabilnosti izazvanom ligamentarnim lezijama kolena.
Blokada koje su izazvane lezijom meniskusa
obično su hronične prirode, traju po nekoliko minuta i ne mogu se
rasteratiti običnim pokretom. Javljaju se usled
rupture meniskusa i u obliku su „drške na korpi“.
Kidanje
hrskavice kolena obično je izazvano jakim iskretanjem ili silovitim udarcrm u koleno. Do povrede dolazi u hrskavici
meniskusa, jednoj od dve polukružne trake
elastičnog tkiva, koje su smeštene pored tibije u zglobu kolena. Od simptoma javlja se bol u zglobu, koleno može da se
uklješti ili kleca, može se čuti krckanje i javiti otok. Uz kidanje hrskavice (povrede meniskusa) često se javlja i
kidanje ligamentarnog aparata. Povrede meniskusa
javljaju se u ragbiju, fudbalu, skijanju, borilačkim sportovima. U
novije vreme, sa pojavom artroskopije, povrede
hrskavice kolena brzo se rešavaju i sportisti se vraćaju na teren u
najkraćem vremenskom periodu.
Netipični znakovi povrede meniskusa su:
Dijagnoza postavljanja povrede meniskusa je dosta jednostavna i
pored dobre uzete anamneze (koja je i najznačajnija), fizikalnog pregleda,
artografije i artroskopije kao i testovi Murray test, De Palma test, Stewart
test, Appley test, Payerov znak, mnogo pomažu u dijagnostičke svrhe
povrede meniskusa.
Mc Murray test se izvodi tako što pacijent leži naleđima. Ispitana noga je savijena je u kuku i kolenu a peta dodiruje
butinu. Ispitivač jednom rukom obuhvata stopala a
drugom koleno. Rotira stopalo u polje, potkolenicu
abdukuje i koleno ekstendira. Ako pod rukom oseti preskok najverovatnije
se radi o rascepu medijalnog meniskusa.
De Palma test (kompresivni test) izvodi se sa
kolenom u punoj ekstenziji, potkolenica se aducira za ispitivanje medijalnog
meniskusa. Ekstenzioni test se izvodi kada je koleno u ekstenziranom polažaju,
koleno se se forsirani dovodi u hiperekstenziju, ako je meniskus povređen
javlja se bol na zglobnoj liniji povređene
strane.
Stewart test se izvodi tako što sportista stoji sa stopalima i potkolenicama u potpunoj unutrašnjoj
rotaciji, a posle toga potpuna spoljna rotacija. Ako se bol pojčava u
ispitivanom kolenu pri čučnju u unutrašnjoj rotaciji, ukazuje na mogućnost povrede unutrašnjeg meniskusa. U slučaju suprotne rotacije govorimo o najverovatnijoj povredi
lateralnog meniskusa.
Apley test sportista leži potrbuške sa
kolenima flektiranim pod uglom od 90. stepeni a
natkolenicom fiksiranom za ležište. Ispitivač sa
obe ruke pritisne na potkolenicu i rotira stopalo naizmenično unutra i u
polje menjajući stepen fleksije. Ako uočimo preskok ili se sportista žali na bol radi se o leziji meniskusa.
Drugi deo testa se izvodi se u istom položaju, s tim
što ispitivač povlači potkolenicu naviše, a butina je čvrsto
pritisnuta za podlogu. Ako se pojavi bol dok se stopalo rotira upolje i unutra
ukazuje na ligamentarnu leziju.
Payerov znak – ispitaniku izazovemo maksimalnu fleksiju, javlja
se bol u zadnjem delu zgloba medijalno ili lateralno
zavisno od povrede meniskusa.
Artografija još uvek ima značaja kao pomoćna
dijagnostička mera, naročito ako je u pitanju lezija posteromedijalnog
dela kolena.
Artroskopija se dugo koristila u dijagnostičke svrhe kod lezija
meniskusa, danas se koristi u operativne svrhe u
rešavanju povreda meniskusa.
Dosadašnja iskustva kod potpune ekstrakcije meniskusa, nisu dali dobre rezultate. Istraživanja
Johansona i saradnika ukazuje da oko 60% svih praćenih ekstrakcija
meniskusa nisu bila uspešna. Iz tog razloga prešlo se na
sasvim novi način lečenja i operativnih zahvata gde je artroskopija
dobila vodeće mesto, a uspešnost operacije i povratka na sporski teren je
preko 95%.